上海保险律师
首席律师
上海保险律师杨杰律师
杨杰 律师
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    杨杰律师,医学学士,在复旦大学法学院法律硕士,研究生学历。曾在多家保险公司从事过理赔、核保、保全等岗位的工作,系上海永达理保险经纪公司合作律师。
   在参与处理多起保险纠纷案件的调解、谈判、诉讼的工作。曾代理过“曹某某诉华夏人寿保险公司理赔纠纷案件”“高某某诉中宏人寿保险公司理赔纠纷案件”等多起疑难复杂案件。在实践操作中有丰富的办案经验,很好地维护了患者的合法权益。 更多
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岳某诉某人寿保险公司上海分公司保险合同纠纷案件 上海保险律师 杨杰律师 手机:15821614458

岳某于20169月与某人寿保险股份有限公司签订《保险合同》,险种名称为:健康人生重大疾病保险,保险金额为人民币400000元并附加保费豁免条款。2017321日原告因“发现肺部原味腺癌”在上海市肺科医院入院治疗。20174月申请理赔,岳某依《保险合同》的约定201754向保险公司提交理赔资料,但保险公司因“违反告知”,于201769日作出了解除合同并退还保费的决定。经岳某与保险公司多次协商,未达成一致意见,起诉至上海市浦东新区人民法院。法院判决因69日已超过30天,保险公司丧失合同解除权,判决保险公司全部赔偿保险费。

本案律师作为保险公司的代理人,对该案件的判决有不同的看法

首先,岳某54日才通过业务人员提交资料,59号被告通过业务人员告知需要2015.1.202016.9.30CT片报告,但原告一直未提供上述两份CT报告。原告迟迟不提供该报告的行为引起了被告方的怀疑,2017.5.23被告派调查人员主动到医院调取才得知原告的CT报告内容。《保险法司法解释二》规定“保险人主张扣除投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料期间的,人民法院应予支持。扣除期间自保险人根据保险法第二十二条规定作出的通知到达投保人、被保险人或者受益人之日起,至投保人、被保险人或者受益人按照通知要求补充提供的有关证明和资料到达保险人之日止。”因原告的补充报告一直没有提供,被告于2017.6.9日发出通知书的行为并没有超过法律规定的30天期限。

在保险公司根据原告提供的病史资料中,明显可以看出原告多次因各种不适去医院看病治疗(长达70多页的病历),对自己的既往疾病是知道的。但在《个人情况告知书》中均填写“否”,显然原告违反了告知义务,违反了最大诚信原则。

《保险法》规定“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同”原告在病历中提及的“强直性脊柱炎”、“十二指肠溃疡”、“浅表性胃炎”、“腹痛、胸痛”、“GGO两年余”(多数疾病在《个人情况告知书》条款里有具体内容)已经足以影响保险人决定是否同意承保。被告完全可以依据法律的规定行使合同解除权。

最后,原告方提出未收到有关被告的《理赔决定通知书》,但实际情况是2017.6.9当天即由公司业务员以微信的形式发送给原告(原告一再否认)。同时,被告以顺丰快递的形式(快递单号:506655575596)邮寄给原告,因被告搬家,没有收到该通知。

该案件的争议点不在原告是否如实告知,而是该合同解除通知是否已经送达到本人。本案中,因为原告对被告提供的证据否认,法院没有采信保险公司提供的证据,从而判决保险公司败诉。实践中,法院对保险人一般都要求很高的举证责任,保险公司稍微有些做的不完善的地方就会被法院作出对保险公司不利的判决。对于该案件,因为原告已经搬家且没有告知保险公司进行变更,寄送不到通知的责任是否完全由被告承担?以及提供微信通知的方式,法院是否应该传唤原告本人进行出庭认可?而不是简单的因为原告的否认就对该证据不予采信,这样的话,对保险公司明显存在不公平的,同时对其他对于其他遵守诚信的投保人及被保险人也是不公平的!该案件也提醒保险公司对于解除合同的通知一定要及时,避免不必要的争议,通过短信、微信、电话录音、信件保管的方式进行全面的证据保留,否则因为程序上的问题败诉实在是不应该。

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